Метастазы в печень при нейроэндокринном раке кишечника

В статье рассмотрены основные аспекты современной диагностики и лечения колоректальных нейроэндокринных опухолей. Представлены результаты лечения 45 пациентов с данной патологией на базе Национального института рака в период с по гг.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

ВЕСТНИК МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии и хирургии, и может найти применение при лечении злокачественных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы ПЖ. Эволюция формирования представления о нейроэндокринных опухолях НЭО ПЖ с конца прошлого века и до сегодняшнего дня напрямую зависела от возможностей медицинской науки.

В связи с активным прогрессом в области генетических, морфологических и биохимических исследований, внедрения новейших диагностических технологий, выявления новых сведений о клинико-морфологических особенностях НЭО ПЖ, произошло обособление их в большую группу новообразований, что сопровождалось пересмотром терминологии и классификации, существенным улучшении диагностики и расширении диапазона современных эффективных методов лечения.

Эти опухоли включают в себя большую группу различных новообразований, ежегодная заболеваемость которыми находится на уровне 1. Классификация ВОЗ г. По мере совершенствования методов лабораторной и инструментальной диагностики число выявляемых больных НЭО ПЖ постоянно растет. Учитывая благоприятный прогноз данной гистологической формы даже при наличии отдаленных метастазов в печени, представляется обоснованной более агрессивная хирургическая тактика лечения этой группы пациентов, которая обычно не применяется при других злокачественных опухолях ПЖ.

Современные подходы по лечению больных НЭО головки ПЖ с одиночным или множественным метастатическим поражением печени до конца не определены, лечению таких пациентов и посвящено настоящее изобретение. Нефункционирующие НЭО обычно проявляются клинически при увеличении размера и сдавлении или инвазии прилегающих органов, либо при метастазировании, поэтому обычно диагносцируются на поздней стадии.

По данным базы SEER и испанского онкологического регистра г. Несмотря на то что за последние десятилетия средний размер обнаруживаемой опухоли уменьшился, по результатам европейских исследований г.

Так, у больных с отдаленными метастазами она составила 23 месяца, в отличие от медианы общей выживаемости при изолированных и местнораспространненых формах НЭО ПЖ - и 70 месяцев соответственно. Кроме этого, на прогноз большое влияние оказывает степень злокачественности опухоли. Так, при новообразованиях G2 и G3, при которых и происходит местное распространение НЭО ПЖ, наблюдается значительное снижение 5- и летней выживаемости и, соответственно, 2- и кратное увеличение риска летального исхода.

Учитывая, что злокачественные опухоли гастропанкреатодуоденальной области характеризуются ранним лимфогенным метастазированием, важным неблагоприятным прогностическим фактором может являться опухолевое поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов. В диагностике НЭО ПЖ рекомендуется использовать комбинацию чрескожного или эндоскопического ультразвукового исследования УЗИ , в том числе с контрастным усилением, и современных методов компьютерной КТ и магнитно-резонансной томографии МРТ с контрастным усилением, включая магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Сцинтиграфия с аналогом соматостатина например, In-октреотида доступна в нашей стране очень узкому числу специализированных центров. Однако, по сравнению со сцинтиграфией позитронная эмиссионная томография ПЭТ , в частности, с меченым 68 Ga-аналогом соматостатина, обладает в раза более высокой разрешающей способностью и облегчает качественную диагностику, что позволяет определить большее количество опухолей и ее метастазов. Хромогранин А является основным индикаторным опухолевым маркером опухоли.

По мнению многих авторов, удаление первичной опухоли при метастатической нефункционирующей НЭО четко не улучшает отдаленную выживаемость. Кроме того, ее удаление рекомендовано только при степени злокачественности G1 и G2. При этом резекция первичной опухоли позволяет направить дальнейшее лечение на метастазы в печени, в частности, на ее трансплантацию. Многие ведущие специалисты по данной проблеме в случае нефункционирующих НЭО рекомендуют удалять опухоль только для предотвращения угрожающих жизни и обструктивных осложнений, включая кровотечение или острый панкреатит, желтуху или стеноз привратника.

Большинство авторов считают несомненным то, что если нет остаточной первичной опухоли, рекомендуют агрессивный подход к лечению метастазов в печени, включая ее резекцию. Однако такие больные должны подходить под основные критерии: 1 отсутствие внебрюшинных опухолей, 2 наличие низкого пролиферативного индекса Ki 67 - G1 или G2 , 3 присутствие рецепторов соматостатина для доставки радиофармацевтических препаратов РФП , которые действуют эффективнее после циторедуктивных операций.

У пациентов с метастазами в обеих долях печени радикальная операция на печени обычно невыполнима. В качестве предоперационной подготовки рекомендуют использовать локорегионарные методы лечения селективная химиоэмболизация, радиоэмболизация, радиочастотная аблация - РЧА и медикаментозную терапию с последующей резекцией печени.

Неоперабельным пациентам НЭО со степенью пролиферативной активности G2 и G3, нейроэндокринных карциномах ПЖ рекомендуют проводить системную химиотерапию стрептозотоцин, доксорубицин, 5 фторурацил, темозоломид, элоксатин. Таргетная лекарственная терапия может проводиться до проведения химиотерапии до тех пор, пока не наступит прогрессирование, или в комбинации с химиотерапией, или как вариант лечения больных, у которых зафиксировано прогрессирование на фоне проводимой химиотерапии.

В многоцентровых рандомизированных исследованиях таргетные препараты эверолимус и сутент показали свою эффективность как при монотерапии, так и в комбинации с химиотерапией у больных местнораспространенными НЭО ПЖ. При выполнении резекции НЭО послеоперационное наблюдение зависит от степени дифференцировки опухоли.

Обследование таких больных необходимо проводить не реже 1 раза в 6 месяцев, которое включает в себя измерение биохимических маркеров плазмы крови хромогранин А и проведение КТ и МРТ, а в некоторых центрах сцинтиграфию с аналогами соматостатина, ПЭТ с различными мечеными препаратами.

Согласно прототипу, включающему рекомендации большого числа известных специалистов в данной области, хирургическое удаление первичных НЭО ПЖ при метастазах в печени показано отдельным пациентам для предотвращения связанных с опухолью осложнений, а когда нет остаточной первичной опухоли, рекомендуется агрессивный подход к лечению метастазов в печени, включая ее резекцию.

Если резекция первичной опухоли ПЖ показана, то стандартную резекцию при локализации опухоли в головке ПЖ - панкреатодуоденальную резекцию обычно расширяют на прилежащие структуры, при этом необходима регионарная лимфаденэктомия.

Для удаления метастазов в печени предлагается двухэтапное вмешательство. На первом этапе удаляют первичную опухоль с частью метастазов в печени, что позволяет печени гипертрофироваться до момента второй операции. Этот подход отличается приемлемым количеством осложнений и отсутствием летальных исходов.

Тип резекции печени зависит от количества метастазов, расположения и резерва печени. Объем операции может колебаться от простой энуклеации до сегментарной резекции или гепатэктомии. Селективная химиоэмболизация печеночной артерии рекомендуется как надежный метод паллиативного лечения НЭО ПЖ с метастазами в печень больных, которые не соответствуют критериям выполнения резекции. Процедура считается безопасной. В качестве химиопрепаратов используется 5-фторурацил, доксорубицин или митомицин.

Интервалы введения и время проведения химиоэмболизаций остаются предметом дискуссий. РЧА - альтернативный метод лечения, который рекомендован для лечения только нерезектабельных метастазов диаметром до см. У некоторых пациентов РЧА помогает перевести нерезектабельную форму метастаза в резектабельную, убедительных данных об увеличении продолжительности жизни после аблации пока не представлено.

Радиоэмболизация заключается в эмболизации печеночной артерии путем инъекции в нее микросфер 90 Итрий. Результаты и возможности этого метода в настоящее время исследуются. Трансплантация печени может применяться у пациентов с отсутствием внепеченочных метастазов, низким уровнем пролиферации, если все остальные методы лечения безуспешны. Всем неоперабельным пациентам рекомендовано проведение системной противоопухолевой терапии.

Также, по мнению многих специалистов, у большинства больных с распространенными НЭО ПЖ в период наблюдения заболевание прогрессирует. Послеоперационное наблюдение зависит от степени дифференцировки опухоли.

Обследование больных необходимо проводить не реже 1 раза в 6 месяцев с использованием современных лабораторно-инструментальных методов. И все же как в прототипе, так и в других известных источниках информации не рекомендованы способы оптимальной хирургической лечебной тактики, послеоперационного наблюдения и лечения, что требует дальнейшего изучения и систематизации полученных данных. Не приводятся рекомендации по улучшению показателей отдаленной выживаемости у больных местнораспространенными НЭО головки ПЖ с метастазами в печень, процессу лечения таких больных даже при выявлении рецидива опухоли, отсутствует единый подход к лечению.

Технический результат настоящего изобретения состоит в оптимизации процесса лечения первичных злокачественных НЭО головки ПЖ с метастазами в печень за счет использования в схеме лечения внутриартериальной масляной химиоэмболизации с последующим контролем за наступлением рецидива посредством ПЭТ-исследования с Ga DOTATATE и последующего противоопухолевого лечения.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения злокачественных НЭО с метастазами в печень путем хирургического удаления первичной опухоли, согласно изобретению, до оперативного вмешательства по удалению опухоли проводят селективную внутриартериальную масляную химиоэмболизацию сосудов головки ПЖ с использованием 0.

Целесообразно при удалении первичной опухоли головки ПЖ выполнять стандартную панкреатодуоденальную резекцию при изолированных новообразованиях или расширенные операции с резекцией окружающих органов и магистральных сосудов, или расширенную лимфаденэктомию с минимизацией или отсутствием хирургического воздействия на внутрипеченочные метастазы.

Выполнение перед хирургическим удалением опухоли внутриартериальной масляной химиоэмболизации сосудов головки ПЖ позволяет не только увеличить концентрацию химиопрепарата в сосудах, питающих опухоль, но и существенно снизить его дозу, минимизируя токсичность лечения, и увеличить время воздействия химиопрепарата на опухоль за счет избирательного и длительного накопления химиоэмболизата. Это, как нами показано при лечении больных, не сопровождалось значимым увеличением числа осложнений, поскольку доза доксорубицина составляет всего 0.

В то же время у некоторых пациентов после неоадъювантной химиоэмболизации головки ПЖ мы получили изменение степени пролиферативной активности опухоли с более агрессивной на менее активную форму - с формы G3 на G2 при достаточно низкой общей токсичности.

Одновременное предоперационное выполнение внутриартериальной масляной химиоэмболизации сосудов печени, питающих ее метастазы, с использованием 0. Периодическое выполнение внутриартериальной масляной химиоэмболизации метастазов печени с использованием доксорубицина в дозе 0.

Дополнительное выполнение РЧА во время хирургического вмешательства по удалению первичной опухоли при наличии единичного крупного метастатического очага более 5 см или множественных метастазов до 3 см в печени способствует минимизации или отсутствию хирургического воздействия на внутрипеченочные метастазы, обеспечивая относительно низкую травматичность операции, а также повышение эффективности лечения. В течение последнего десятилетия ведущими специализированными клиниками метод внутриартериальной масляной химиоэмболизации метастазов НЭО ПЖ в печень стал достаточно успешно использоваться, однако, учитывая сложившееся мнение онкологов о риске серьезных осложнений и менее агрессивное течение НЭО ПЖ в сравнении с протоковой аденокарциномой ПЖ, предоперационная химиоэмболизация НЭО головки ПЖ в клинической практике не применяется.

Мы впервые попробовали применить ее при лечении первичных НЭО сначала у больных с гормонально активной формой локализованных НЭО, которая нередко является более злокачественной и чаще рецидивирующей, а затем у больных с нефункционирующими местнораспространенными НЭО головки ПЖ большого размера и высокой степенью пролиферативной активности, в том числе при G3, радикальное удаление опухоли у которых грозило серьезными послеоперационными осложнениями и ранним рецидивированием, и получив при этом очень хороший положительный эффект, заключающийся в том, что у 6 пролеченных таким образом больных в течение 3-х лет после оперативного лечения не было отмечено рецидивов и они продолжают наблюдаться по настоящее время.

В то же время, как выше сказано, у некоторых пациентов после неоадъювантной химиоэмболизации головки ПЖ мы получили изменение степени пролиферативной активности опухоли с более агрессивной на менее активную форму - с формы G3 на G2, после чего радикальное удаление опухоли становилось более безопасным.

Это позволило нам попробовать использование неоадъювантной масляной химиоэмболизации более широко, используя свой многолетний опыт применения ее при аденокарциноме ПЖ и метастазах ее в печени. Конечно, при выборе больных для такого лечения мы исходили из предоперационного состояния их и к настоящему времени мы применили масляную химиэмболизацию перед оперативным вмешательством у более чем 20 больных с первичными злокачественными НЭО головки ПЖ с положительным результатом.

Это позволило нам считать этот признак существенным и вынести его в отличительную часть формулы заявляемого нами способа лечения НЭО в качестве изобретения. Сандостатин вводят в те же артерии до введения в них химиопрепарата и продолжают вводить его после введения химиопрепарата подкожно в течение х дней раза в день, и такую химиотерапию осуществляют неоднократно с интервалом не менее 1 месяца.

Химиопрепарат, начиная со 2-х суток после внутриартериального введения его начинает распределяться в регионарных, а в последующем и в отдаленных лимфатических узлах, а также в паренхиме печени. Это позволило существенно улучшить показатели отдаленной выживаемости больных по сравнению с группой пациентов, которым было выполнено хирургическое удаление опухоли.

Опыт применения масляной внутриартериальной химиоэмболизации при лечении аденокарциномы пригодился нам при разработке тактики лечения НЭО, а именно, резектабельных опухолей, побудив нас попробовать применить ее перед оперативным вмешательством. Так, в статье отмечено, что с г.

Хирургические вмешательства с удалением нейроэндокринных опухолей ПЖ составили Известно, что даже типичные резекции ПЖ при НЭО сопровождаются большой частотой периоперационных осложнений. В наших наблюдениях умерло 3 из 36 оперированных больных после расширенных травматичных вмешательств от крупноочагового панкреонекроза, тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, сепсиса.

Тяжелые осложнения хирургических вмешательств выявлены у 14 пациентов У всех оперированных больных с низкодифференцированными опухолями G3 имелись признаки местной распространенности, периневрального роста, отсутствие эффекта от специфической лекарственной терапии, даже после удаления первичного новообразования, что сопровождалось низкими показателями отдаленной выживаемости. У части больных, имеющих метастазы в печени, проводилась периоперационная внутриартериальная химиоэмболизация, а хирургическое удаление опухоли ПЖ дополнялось радиочастотной или микроволновой аблацией вторичных изменений, анатомическими резекциями печени.

При проведении внутриартериальной химиоинфузии применялись рекомендуемые ВОЗ схемы с 5-фторурацилом, доксорубицином, стрептозотоцином, этопозидом, гемзаром, элоксатином. Как следует из этих публикаций, лечение НЭО выполнялось нами с использованием самых разных подходов к лечению. Безусловно из таких исследований никаких выводов по выбору наилучшего способа лечения НЭО на основе полученных нами результатов не было сделано. Нам неизвестны такие рекомендации и в зарубежных источниках информации.

Это побудило нас заняться разработкой конкретных подходов к лечению различных форм НЭО и привело к созданию предлагаемой в настоящем изобретении оптимальной, на наш взгляд, тактики лечения НЭО, основанной на полученных положительных результатах, подкрепленных клиническими примерами. Использование в качестве химиопрепарата доксорубицина выбрано нами, исходя из многолетнего опыта применения его и целого ряда других химиопрепаратов для целей внутриартериальной химиоэмболизации при опухолях нейроэндокринной природы.

Все это определялось опытным путем. Так, неоднократно при лечении метастазов НЭО в печень в качестве химиопрепарата для внутриартериальной масляной химиоэмболизации мы преимущественно использовали доксорубицин в дозе 0. Удаление первичной опухоли головки ПЖ путем стандартной панкреатодуоденальной резекции при изолированных новообразованиях или расширенной операции с резекцией окружающих органов и магистральных сосудов, или расширенной лимфаденэктомии с минимизацией или отсутствием хирургического воздействия на внутрипеченочные метастазы устраняет потенциальный источник новых метастазов, позволяя в кратчайшие сроки после вмешательства продолжить внутриартериальную химиоэмболизацию печени с достижением, как нами показано при лечении таких больных, максимального лечебного эффекта и ремиссии опухолевого процесса в печени за счет отсутствия негативного влияния первичной опухоли на биологическую агрессивность ее дочерних внутрипеченочных метастазов и в то же время обеспечивает относительно низкую травматичность операции.

Использование Ga DOTATATE для ПЭТ исследования в качестве РФП основано на известности применения его для выявления НЭО в различных органах, однако именно нам впервые удалось с его использованием своевременно обнаруживать рецидивы НЭО, с выявлением которых у клиницистов возникают большие трудности из-за отсутствия специфических диагностических методик для мониторирования опухолевого процесса после выполненных радикальных операций.

Современные стандартные инструментальные методы обследования имеют невысокую специфичность при выявлении местного рецидива или метастатических узлов НЭО небольших размеров до см. При отсутствии прогрессирования заболевания по результатам УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии МСКТ , МРТ, клиническая симптоматика, связанная с проявлением карциноидного синдрома, может являться единственным указанием на активизацию опухолевого процесса, но это уже достаточно позднее выявление и не дает возможности ожидать хороших результатов лечения.

В связи с отсутствием визуализации НЭО небольших размеров, а, главное, ее рецидива посредством стандартных лабораторно-инструментальных методов диагностики своевременное специализированное противоопухолевое лечение, в том числе хирургическое, у таких пациентов оказывается невозможным, что, конечно, может отрицательно влиять на отдаленные результаты лечения. Нам удалось провести лечение НЭО и главное вовремя начинать противоопухолевое лечение при выявлении рецидива или метастазирования благодаря использованию этого РФП для постоянного контроля за опухолевым процессом и разработать оптимальную тактику лечения НЭО в указанных нами режимах, подтвержденную клиническими примерами.

Пациент М. Амбулаторно по месту жительства неоднократно выполнялось УЗИ, фиброгастродуаденоскопия ФГДС - был установлен диагноз гастрита, дуоденита, хронического холецистопанкреатита, получал соответствующую терапию, спазмолитики. Эпизоды приступов болей в эпигастрии повторялись ежегодно около 1 раза в год. В сентябре г. При госпитализации в больнице было выполнено: УЗИ - в крючковидном отростке головки ПЖ выявлено гипоэхогенное образование

Рак печени

Встречаемость наибольшей группы - пациентов с карциноидами, составляет 2,4 на населения. Реальные показатели заболеваемости - по всей видимости, далеки от действительности, так как при исследовании аутопсийного материала карциноиды брюшной полости встречаются с частотой 8,4 на человек. По своей сути нейроэндокринные опухоли - это гетерогенная группа эпителиальных опухолей с эндокринно-клеточной дифференцировкой и наличием ряда антигенов нервной ткани. Они отражают не только отдельные виды НЭО, но и являются своего рода иллюстрацией истории открытия этой группы заболеваний: в г. НЭОЖКТ можно представить в виде двух больших групп 1-я - карциноиды; и 2-я - опухоли поджелудочной железы, к которым относятся: гастринома, соматостатинома, глюкагонома, випома, инсулинома.

Метастазы в печени

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии и хирургии, и может найти применение при лечении злокачественных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы ПЖ. Эволюция формирования представления о нейроэндокринных опухолях НЭО ПЖ с конца прошлого века и до сегодняшнего дня напрямую зависела от возможностей медицинской науки. В связи с активным прогрессом в области генетических, морфологических и биохимических исследований, внедрения новейших диагностических технологий, выявления новых сведений о клинико-морфологических особенностях НЭО ПЖ, произошло обособление их в большую группу новообразований, что сопровождалось пересмотром терминологии и классификации, существенным улучшении диагностики и расширении диапазона современных эффективных методов лечения. Эти опухоли включают в себя большую группу различных новообразований, ежегодная заболеваемость которыми находится на уровне 1. Классификация ВОЗ г.

Нейроендокринні пухлини ободової і прямої кишки

Нейроэндoкринные oпухoли НЭО — это группа редких эпителиальных новообразований, происхoдящих из клеток с нейроэндoкринным фенoтипом oбщей диффузной нейрoэндокринной системы, которые cпособны продуцировать гoрмоны или другие биологически активные амины [1]. На сегoдняшний день забoлеваемость НЭО составляет 5,25 случая на 1 миллиoн населения в гoд, однако за пoследние 40 лет отмечaется увеличeние заболеваемости НЭO всех лoкализаций бoлее чем в три раза [2]. Однако в Рoссии единого регистра нейрoэндокринных опухoлей не существует, поэтому достoверных данных о забoлеваемости ими в нашей стране нет [3]. Целью данного обзора является полный анализ эпидемиологических, клинических, морфологических и молекулярно-генетических особенностей нейроэндокринных опухолей толстой кишки. НЭО толстой кишки в структуре распространенности гастроэнтеропанкреатических нейроэндокринных новообразований. В тoлстой кишке услoвно выделяют прoксимальную и дистальную части, в каждой из которых могут развиваться НЭO. Характеристики НЭО в каждой конкретной локализации будут отличаться, и это связано с биологической гетерогенностью толстой кишки как органа в связи с различным эмбриональным развитием его частей [4]. Из средней части пищеварительной трубки развиваются слепая кишка с червеообразным отростком, восходящая и поперечная ободочная кишки.

Заполняя форму Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности. Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ

Метастазы в печени - это рак, который начался в другой части тела и распространился на данный орган. Иногда он называется вторичным раком. Встречается намного чаще, чем первичный рак печени: выявляется примерно у трети онкологических больных, а при раке желудка, молочной железы, лёгких и толстой кишки - практически у каждого второго пациента. В печень клетки, являющиеся причиной вторичного рака, попадают через кровь.

Петерсона, состоится в четверг 9 июня г. Президиум: проф.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Как распространяются метастазы при раке (на примере меланомы)?

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.